Les
plaies de la face par blocs tronculaires
aux urgences : modalités de
mise en place
L'anesthésie
locorégionale (ALR) de la face permet par trois blocs tronculaires de
réalisation simple la prise en charge de la grande majorité des plaies. Elle
semble avoir toute sa place au sein des services d’urgence et pouvoir être
pratiquée par les médecins urgentistes. Certaines conditions apparaissent tout
de même nécessaires, et la protocolisation écrite de ces techniques dans chaque
service paraît indispensable. Une étude prospective est actuellement en cours
dans le service, visant à évaluer son efficacité lorsqu’elle est pratiqué par
des médecins non anesthésistes et sans habitude de l’ALR de la
face.
L’anesthésie loco-régionale
(ALR) consiste à déposer au contact de fibres nerveuses un agent qui bloque la
conduction de l’influx nerveux d’une façon spécifique, temporaire et réversible.
Le niveau de blocage permet de caractériser les différentes techniques
d’anesthésie :
• terminaisons nerveuses = anesthésie locale (AL),
• troncs nerveux : anesthésie plexulaire et tronculaire =
anesthésie loco-régionale,
• racines nerveuses : anesthésie
péridurale (ou épidurale) et intradurale ou intrathécale (rachianesthésie)
rassemblées sous le terme d’anesthésie périmédullaire.
Les techniques d’ALR,
bloquant de manière efficace les influx nociceptifs, ont une place privilégiée
dans l’arsenal thérapeutique antalgique. Un certain nombre de ces techniques
semble particulièrement bien adapté aux services d’accueil des urgences (SAU),
et ne plus être limité aux seuls médecins anesthésistes, sous réserve d’acquérir
les connaissances théoriques et pratiques nécessaires. La participation du
médecin urgentiste dans ces techniques d’ALR s’est déjà beaucoup développée, se
limitant dans un premier temps aux blocs fémoraux et à des blocs tronculaires
au-dessous du coude ou du genou, permettant de faciliter certains gestes de
petite chirurgie ambulatoire ou de préparer au mieux, par une bonne analgésie,
un patient hospitalisé pour chirurgie retardée. Mais certaines autres régions
jusque là moins pratiquées peuvent également bénéficier d’une ALR au
SAU comme les blocs péniens, ou encore les blocs de la face [1,2]. La
fréquence des plaies de la face dans les SAU, ainsi que l’apparente facilité de
ces techniques nous a poussé à en évaluer les avantages et les inconvénients,
pour juger de son intérêt, ainsi que des moyens nécessaires à sa mise en place
et à sa bonne pratique.
INTERET DE L’ALR DE LA FACE AUX
URGENCES
Ses avantages sont nombreux : simplicité apparente des
techniques, d’autant plus si celles-ci sont préalablement protocolisées ;
innocuité intéressante, si les doses maximales d’anesthésiques et les
contre-indications sont respectées, une efficacité théoriquement maximale sous
réserve que le territoire bloqué corresponde au territoire algique ; une
interférence limitée avec les fonctions vitales ; un confort pour le
patient par la limitation du nombre de points d’injection ; une quantité
moindre d’anesthésique, diminuant le risque de toxicité souvent sous
évalué ; l’absence de déformation des berges des tissus comme avec l’AL qui
rend la réparation difficile et le résultat esthétique aléatoire [3]; la
limitation du risque de dissémination par absence d’injection au niveau de la
plaie souillée.
Il existe cependant certains inconvénients comme : la
nécessité d’une bonne connaissance de l’anatomie de la région, la maîtrise des
anesthésiques locaux utilisés, de leurs effets secondaires possibles ;
l’apprentissage de techniques nouvelles ; la connaissance des
contre-indications générales de l’ALR, ainsi que des contre-indications
spécifiques éventuelles en fonction du type de bloc ; la connaissance des
effets secondaires et complications possibles en fonction du type de bloc.
La
pratique des techniques d’ALR de la face implique donc au préalable des rappels
anatomiques simples mais suffisamment complet de cette région, un descriptif des
principaux anesthésiques locaux utilisés et leur propriétés, ainsi que des
protocoles de prise en charge précis.
RAPPEL ANATOMIQUE [4]
Les raisons de la sous
utilisation de l’anesthésie locorégionale, en particulier au niveau de la face,
réside dans la complexité anatomique de cette région, les zones de recouvrement
entre les différents territoires cutanéo-muqueux pouvant imposer la réalisation
de blocs bilatéraux et multiples, augmentant le risque d’échecs et d’incidents.
Cependant, l’accès de certains troncs nerveux est simple, sous réserve d’une
bonne connaissance de cette anatomie, d’un choix préalable des blocs et des
indications. L’innervation sensitive de la face dépend pour l’essentiel du nerf
trijumeau (Vème paire crânienne), composé de deux racines, l’une sensitive,
l’autre motrice. Les corps cellulaires de la racine sensitive sont regroupés
dans le ganglion de Gasser, dont l’organisation somatotopique correspond aux
trois branches individualisées : le nerf ophtalmique de Willis (V1) pour le
front, l’œil et la partie antérieure du nez, le nerf maxillaire (V2) pour les
téguments, les muqueuses, l’os et les dents du massif maxillaire, des sinus et
de la région infra-orbitaire, et le nerf mandibulaire (V3) sensitivo-moteur pour
la peau, les muqueuses, les dents, l’os du massif maxillaire inférieur, du
plancher de la bouche et des deux tiers antérieurs de la langue, et les muscles
de la manducation. Cf. schéma n°1. Tous ces troncs nerveux ne peuvent être
bloqués à leur émergence de la base du crane. Les rameaux sont alors anesthésiés
en périphérie.
Trois blocs de la face sont de réalisation très simple,
permettant la prise en charge de la majorité des plaies : le bloc du nerf
frontal, du nerf infra-orbitaire et mentonnier. Le nerf frontal (branche
terminale du nerf ophtalmique de Willis : V1 du nerf trijumeau) innerve
pour l’essentiel les téguments du front. Il comprend deux rameaux :
supra-orbitaire et supra-trochléaire, plus médian. Les territoires bloqués sont
les paupières supérieures, les téguments du front jusqu’à la suture coronale.
Cf. photo n°1.
Le nerf infra-orbitaire est la branche terminale du nerf
maxillaire supérieur (V2) qui émerge du foramen infra-orbitaire pour donner des
rameaux aux téguments de la région sous-orbitaire. Il innerve les téguments de
la lèvre supérieure, l’aile du nez, la joue, la paupière inférieure.
L’anesthésie au niveau du foramen infra-orbitaire par voie endo-buccale dans la
fosse canine assure dans le même temps le blocage des deux nerfs, dentaire et
infra-orbitaire, et donne ainsi une anesthésie complète de la lèvre supérieure
et du bloc incisivo-canin. Cf. photo n°2.
Le nerf mentonnier est la branche
terminale du nerf alvéolaire (branche du nerf mandibulaire ou V3 qui pénètre au
niveau de l’épine de Spix et chemine dans le canal). Au niveau du foramen
mentonnier il se divise en deux branches terminales : le nerf mentonnier,
qui émerge pour les téguments, et le nerf incisif pour les dents. Les
territoires innervés par le nerf mentonnier comprennent la lèvre inférieure, la
commissure labiale, le menton. Le nerf incisif participe à la sensibilité des
incisives, des canines inférieures, et dans certains cas des prémolaires du bas.
L’injection au contact du foramen peut anesthésier le nerf incisif et participer
à l’insensibilisation du massif incisivo-canin inférieur. Cf. photo
n°3.
RAPPEL DES CONTRE-INDICATIONS GENERALES DE
L’ALR
Le médecin urgentiste se doit de rechercher, par un
interrogatoire et un examen précis, les contre-indications générales mais aussi
spécifiques de l’analgésie loco-régionale.
Certaines sont absolues : refus
ferme et motivé d’un patient informé; souillure ou délabrement au point de
ponction; atteinte neurologique patente dans le territoire du bloc; anomalie de
la coagulation à risque hémorragique élevé; contre-indication à l’anesthésique
local.
D’autres situations majorent le risque et représentent des
contre-indications relatives : état septique; patient sous aspirine; patient
pusillanime; pathologie psychiatrique; neuropathie diabétique. Dans ces cas, le
ratio bénéfice/risque du bloc nerveux périphérique doit être évalué et comparé à
celui des autres types d’anesthésies envisagées.
La simplicité du geste
technique, ainsi que l’utilisation de très faibles quantités de produit
anesthésique, font que les contre-indications à l’analgésie loco-régionale de la
face restent exceptionnelles, et font d’elle une technique de choix.
TYPES
D'ANESTHESIQUES
[5,6,7]
CHOIX DE L'AGENT:
Tous les anesthésiques locaux
ont une structure moléculaire commune et un mode d’action semblable. Les
nombreux agents disponibles diffèrent plus ou moins les uns des autres
par : leur puissance, leur délai d’action ou temps de latence, leur durée
d’action, leur toxicité. Le choix de l’agent sera donc guidé avant tout par les
besoins individuels de chaque patient. Les anesthésiques locaux couramment
utilisés en France sont la lidocaïne, la bupivacaïne et la mépivacaïne. La
ropivacaïne est commercialisée en France depuis octobre 1996. L’anesthésique
local idéal posséderait les caractéristiques suivantes : délai
d’installation bref, longue durée d’action, bloc moteur flexible, faible
cardiotoxicité, soit une marge de sécurité grande et une efficacité clinique
fiable et reproductible.
La lidocaïne (Xylocaïne®) : elle induit un
bloc moteur et sensitif complet lorsqu’elle est utilisée à la concentration de
2%. L’utilisation de concentrations plus faibles favorise la survenue d’un bloc
différentiel, sympathique et sensitif pour la solution à 1%, sympathique
uniquement pour la solution à 0,5%. Son délai d’action est rapide, sa durée
d’action moyenne. Elle est utilisable dans toutes les variétés d’anesthésie
loco-régionale.
La mépivacaïne (Carbocaïne®) : son délai d’action est
moyen. Employée aux concentrations de 1 à 2%, elle procure un bloc sensitif et
moteur de durée intermédiaire entre lido et bupivacaïne, peu sensible à
l’adjonction d’adrénaline.
La bupivacaïne (Marcaïne®) : possède un
délai d’installation long et une longue durée d’action. A concentration égale ou
inférieure à 0,5%, entraîne un bloc moteur moins accentué que celui de la
plupart des autres anesthésiques locaux. Convient donc pour l’analgésie de
longue durée. A concentration équipotente, est plus toxique pour le cœur que la
lidocaïne.
La ropivacaïne (Naropeïne®) : utilisé aux concentrations de
0,5 et 1%, possède des caractéristiques voisines de celles de la bupivacaïne,
avec une puissance plus faible et une durée d’action plus courte. Pour des
concentrations faibles, le bloc différentiel sensitivomoteur plus marqué est
parfaitement adapté à l’analgésie post-opératoire prolongée. Pour des
concentrations plus élevées, la marge de sécurité accrue et le délai
d’installation assez rapide ont un intérêt en anesthésie chirurgicale. La
ropivacaïne est aujourd’hui l’anesthésique local de longue durée d’action de
choix.
La pharmacocinétique des anesthésiques locaux injectés au niveau de la
face a peu de spécificité. Toutefois la densité capillaire et l’absorption
immédiate et massive au niveau des muqueuses peuvent générer lors des blocs des
taux plasmatiques comparables à ceux d’une injection intra-veineuse [8].
Un
bloc de conduction sensitive est suffisant pour la chirurgie de la face, aussi,
les anesthésiques locaux les plus couramment utilisés sont la Lidocaïne 1%, la
Mépivacaïne 1%, et la Bupivacaïne 0,25%. Il nous semble préférable, au sein des
services d’urgence, et pour l’ALR spécifique de la face, de se limiter à
l’utilisation de la lidocaïne 1%, molécule bien connue des médecins urgentistes
par son utilisation quotidienne, et parfaitement adaptée à cette pratique,
nécessitant un temps de latence très bref et une durée d’action
brève.
EFFET ADVERSES ET
TOXICITE :
Réactions allergiques : elles sont très rares. Les
manifestations observées avec la lidocaïne sont attribuées à des réactions
croisées avec les dérivés de l’acide parahydroxybenzoique, utilisé comme
conservateur. Les incidents survenus en chirurgie dentaire sont, selon toute
vraisemblance, plutôt à rattacher à des malaises de type vagal, sans rapport
avec l’anesthésique, ou à un passage intravasculaire.
Toxicité
locale : A forte concentration, les anesthésiques locaux ont un effet
myotoxique et neurotoxique.
Accidents neurotoxiques : L’action
sur le système nerveux central dépend de la concentration plasmatique des
anesthésiques. Chez le malade non prémédiqué, les premiers signes cliniques
mineurs et inconstants, sont une somnolence ou une sensation d’ébriété, des
céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche et
des paresthésies périorales. Cette symptomatologie, non obligatoire, a valeur
d’alarme et précède la crise convulsive généralisée. Si l’augmentation de
concentration est brutale, la crise convulsive survient d’emblée. En l’absence
de traitement, apparaissent ensuite un coma et une dépression respiratoire. Le
traitement de ces complications, et en particulier de la crise convulsive n’est
pas spécifique, et est donc le même que pour toute crise
convulsive.
Accidents cardiotoxiques : La cardiotoxicité s’exerce
au niveau électrique, c’est à dire au niveau du tissu de conduction, et au
niveau mécanique, c’est à dire au niveau de la contraction. Elle est avant tout
le fait d’anesthésique puissant comme la bupivacaine et s’exerce de manière dose
dépendante. Tous les troubles du rythme et de la conduction peuvent être
observés : bradycardie, asystolie, tachycardie supra-ventriculaire ou
ventriculaire, fibrillation ventriculaire, blocs auriculo-ventriculaires,
élargissement des QRS… L’atteinte mécanique est concomitante, et en rapport avec
les propriétés inotropes négatives des anesthésiques locaux à doses toxiques. Le
traitement est là encore non spécifique, en insistant sur l’oxygénation,
l’hypoxie majorant énormément la cardiotoxicité des anesthésiques
locaux.
L’essentiel des accidents toxiques peut être prévenu par une
technique d’anesthésie rigoureuse, le choix judicieux de l’anesthésique et une
surveillance étroite. L’utilisation unique de la lidocaïne 1% est un moyen de
limiter ces incidents, par l’utilisation d’une molécule déjà connue et
parfaitement adaptée. Par ailleurs, les doses minimes de produit anesthésique
utilisée dans l’ALR de la face limite considérablement les effets secondaires
possibles.
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
Nous nous sommes
limités à protocoliser les blocs tronculaires des nerfs : frontal,
infra-orbitaire, mentonnier, et à l’analgésie loco-régionale de l’oreille. Les
blocs des nerfs profonds : maxillaire, mandibulaire et nasal, demandant une
certaine pratique, avec un taux d’échecs décrit comme plus important et des
incidents plus fréquents, parfois graves, n’ont de principe pas été pratiqués.
Ils ont par ailleurs peu d’intérêt en utilisation courante dans les SAU et
semblent plus adaptés à la chirurgie ORL ou maxillo-faciale. Ont été
détaillé : les territoires innervés, les indications, contre-indications
spécifiques (auxquelles s’ajoutent les contre-indications générales de l’ALR),
l’aspect technique de la ponction, les incidents et complications possibles
[4,9].
Les règles de sécurité en analgésie loco-régionale ont également été
précisées, et inclues dans les protocoles afin d’être assimilées et respectées à
chaque intervention, à savoir :
1-
Information systématique du patient ou des parents
2- Chariot d’urgence
toujours prêt (avec oxygène, intubation, scope, pression brassard etc., y
compris Ephédrine)
3- Ne pas chercher de paresthésies lors de la
ponction
4- Test d’aspiration systématique avant chaque injection
5-
Réalisation d’une dose test
6- Vitesse d’injection lente, 3 ml toutes les 30
à 60 secondes
7- Ne pas injecter contre résistance
8- Arrêter l’injection
si douleur violente
9- Toujours garder le contact verbal avec le
patient
10- Respecter les contre-indications et tenir compte du terrain
(vieillard, insuffisant hépatique, rénal, femme enceinte) pour le
dosage
CONCLUSION
L’analgésie loco-régionale est une
technique en plein développement actuellement. Sa pratique au niveau de la face
doit être intégrée dans les services d’urgence par les médecins urgentistes pour
sa facilité, son innocuité, son meilleur résultat esthétique, ses incidents
limités du fait de l’utilisation d’une plus faible quantité d’anesthésique. Le
développement de ce type d’ALR dans les services d’urgence nécessite néanmoins
l’acquisition d’un minimum de connaissances théoriques (anesthésiques locaux,
anatomie, effets secondaires, contre-indications, complications…) et techniques,
d’apprentissage simple et facilité par le biais de protocoles écrits concernant
chaque bloc. Ces conditions étant réunies, sa place au sein des services
d’urgence paraît tout à fait justifiée, bien que son efficacité lorsqu’elle est
réalisée par des médecins urgentistes, sans expérience de l’ALR mérite d’être
évaluée. Une étude prospective est actuellement en cours dans notre service,
dont le but est d’évaluer cette efficacité, les premiers résultats étant tout à
fait encourageant à poursuivre dans cette voie.
Note : Nous
remercions les docteurs MESSAI Selma, TUDURI Bruno et ARGENCE Olivier pour leur
aide dans la réalisation iconographique, ainsi que toute l’équipe du
SAU/SAMU/SMUR de Roanne.
Thomas
GUERIN, Alain CANNAMELA, Emmanuelle FRITSCH, Rémy POIRSON
Service des
urgences (SAMU 42B), centre hospitalier de Roanne,
28 rue de Charlieu, 42328
Roanne cedex, France
Abdessamed MAAKEL
Service des urgences, centre
hospitalier de Feurs,
26 rue Camille Pariat, BP 122, 42110 Feurs,
BIBLIOGRAPHIE
[1]
http://www.alrf.asso.fr/. L’analgésie loco-régionale aux urgences. Dr Michel
Olivier CHU Purpan-Toulouse-France.
[2] Documentation Laboratoire Astra
France. Compte-rendu d’après la table ronde «Anesthésie Loco-Régionale en
urgence» - Paris les 26 et 27 juin 1998.
[3] Kays CR. Local infiltration
versus regional anaesthesia of the face : case report and review. The Journal of
the South Carolina Medical Association 1988 ; 84 : 494-496.
[4] ML Navez.
Anesthésie régionale. Anesthésie tronculaire et plexique de l’adulte. Edition
Arnette. Blocs de la face, 27-39.
[5] http://www.alrf.asso.fr/. Branche du
nerf ophtalmique. Les solutions anesthésiques. Dr Malou Navez, Dr Serge Molliex,
Pr Christian Auboyer. CHU Bellevue-St Etienne-France.
[6] Techniques
illustrées d’anesthésie loco-régionale. D. Bruce Scott. Edition Arnette.
[7]
Anesthésie loco-régionale. Abregés. F. D’ATHIS. Edition Masson.
[8] Martin C,
Navez M, Prades JM. Anesthésie locale et régionale en ORL. In : EMC ORL, Paris:
Masson, 1992: 20890 A10.
[9] Guide d’Anesthésie régionale. Anesthésie
régionale de la tête et du cou, Tome 3. AstraZeneca. 2001.