Unité d' Hospitalisation de Courte Durée du Centre Hospitalier de la Région d'Annecy

Acidocétose diabétique

PRISE EN CHARGE DE L’ACIDOCETOSE DIABETIQUE
AU SERVICE DES URGENCES

Rédaction :
Dr H.AMOUGAY (Diabétologie)
Dr H. TARDY (SAU)

Vérification :
Dr S.FAVRE (Endocrinologie)
Dr J.P. BISSUEL (SAU)

Approbation :
Dr P. DARSY (Endocrinologie)
Dr J.B. DRIENCOURT (SAU)

1 BUT
Permettre une prise en charge médicale commune des patients présentant une acidocétose diabétique.

2 RAPPELS

q L’acidocétose est la plus fréquente des urgences endocriniennes ; elle correspond à un déficit absolu ou relatif en insuline.

q Elle peut être :

ü révélatrice d’un diabète

ü due, chez un diabétique connu, à l’arrêt de l’insulinothérapie, à une mauvaise technique des injections d’insuline, à une panne technique de la pompe à insuline

ü liée à une agression aiguë : infection, infarctus du myocarde, AVC, infarctus mésentérique, pancréatite aiguë, traumatismes, grossesse, médicaments (corticoïdes), . . .

3 TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUE

q Le diagnostic repose sur l’association de trois anomalies biologiques :

	- une hyperglycémie
	- une cétose
	- une acidose métabolique

q Cliniquement, on peut retrouver :

	Syndrome polyuro-polydipsique, déshydratation le plus souvent extracellulaire
	Amaigrissement récent, asthénie
	Polypnée d’acidose avec Fr > 20 / mn
	Nausées / vomissements, douleur abdominale
	Haleine acétonique

q La biologie, au cours de l’acidocétose, retrouve :

	glycémie > 2,5 g/l
	pH < 7,30 et bicarbonates < 15 mmol/l
	Trou anionique > 16 ;
	Natrémie normale ou faussement abaissée
	Kaliémie normale ou basse, élevée dans 30 % des cas, mais déficit potassique intracellulaire constant ;
	Créatininémie normale ou modérément élevée par insuffisance rénale fonctionnelle (sinon chercher une cause associée), parfois faussement élevée du fait de la cétose ;
	Hyperleucocytose du fait de l’acidose, même en l’absence d’infection

Trou anionique = (Na + K) – (HCO3 + Cl

Na corrigée = Natrémie mesurée + [(glycémie mmol/l – 5.5) * 0.3]

q Les facteurs de gravité sont :

	l’acidose métabolique avec pH < 7
	l’insuffisance rénale
	l’âge
	des antécédents d’insuffisance respiratoire sévère, d’insuffisance cardiaque, de coronaropathie
	l’association avec un infarctus myocardique

q Rechercher un facteur déclenchant autre que l’arrêt de l’insulinothérapie :

	Infection, souvent mineure, pas toujours fébrile : angine, infection urinaire, infection pulmonaire, . . .
	Médicaments : corticoïdes, b2-mimétiques, . . .
	Atteinte vasculaire : AVC, insuffisance coronarienne aiguë, ischémie de membre, . . .
	Traumatisme, chirurgie

q Attention à certains pièges :

	Une *hypotension* initiale, fréquente, doit facilement se corriger par la réhydratation (+/- colloïdes) ; sa persistance est souvent liée à la cause déclenchante ;
	Les *douleurs abdominales*, parfois intenses, peuvent être dues à la cétonémie (surtout si bicarbonates < 10 mmol/l et patient de plus de 40 ans) ; Ne pas méconnaître une infection sous-jacente (pyélonéphrite, cholecystite, péritonite, . . .) ;
	Une *température normale* se voit souvent chez un patient en acidocétose présentant une infection ;
	Une *kaliémie normale* témoigne d’un déficit potassique intracellulaire majeur ;
	Les *enzymes pancréatiques et hépatiques* sont souvent augmentées sans la moindre atteinte des organes ;

4 CONDUITE PRATIQUE

q ASSURER LE DIAGNOSTIC ET REALISER LES EXAMENS OBLIGATOIRES à l’admission :

	Glycémie capillaire
	Ionogramme sanguin et Gazométrie artérielle
	Numération sanguine et CRP
	Enzymes hépatiques et pancréatiques
	Hémocultures
	Bandelette urinaire et ECBU
	ECG (selon le résultat, faire enzymes cardiaques)
	Radiographie thoracique
	Poids du patient

q DEMANDER UN AVIS AU MEDECIN – REANIMATEUR si :

	Coma (coma calme sans convulsion)
	Etat de choc persistant malgré remplissage
	Insuffisance respiratoire
	Troubles de la conscience
	Anurie
	Facteurs de gravité

5 TRAITEMENT

La glycémie capillaire et la bandelette urinaire suffisent
pour commencer la prise en charge thérapeutique
Ne pas attendre les résultats de laboratoire

q INSULINOTHERAPIE

ü Préparation de la seringue

	49,5 ml de sérum physiologique + 50 unités d’Actrapid (insuline Actrapid à 100 U/ml)
	soit seringue de 50 ml avec 1 U d’Actrapid par ml

ü Vitesse de la pompe

	débit = glycémie
	exemple : si glycémie ≥ 2 g → débit à 2 ml/h ( = 2 U/h )
	ne pas dépasser la vitesse de 5 ml/h

q APPORTS HYDRO-ELECTROLYTIQUES ET GLUCIDIQUES

1^ère heure

1 litre de sérum physiologique en 1 heure

2è heure

	1 à 2 litres de sérum physiologique en 2 heures selon la déplétion volémique colloïdes si hypotension persistante
	apport de potassium si diurèse et kaliémie < 5,5 mmol/l (1 g/h si kaliémie > 3 mmol/l, 2 g/h si kaliémie < 3 mmol/l)

4è heure

	1 à 2 litres de sérum physiologique en 4 heures
	2 à 3 litres de sérum glucosé à 5 % en 24 heures si glycémie < à 2,5 g/l (ajouter 4 à 6 g de NaCl par litre de SG 5 %)
	apport de potassium selon les besoins

8è heure

1 à 2 litres de sérum physiologique en 8 à 16 heures si nécessaire

	Les besoins en potassium sont à adapter selon la kaliémie ;
	Le déficit hydrique moyen à compenser sur 24 heures correspond à 10 % du poids du corps (dont la moitié à perfuser dans les 8 premières heures) ; il s’y ajoute les apports quotidiens normaux (environ 2 litres par jour) ;
	Les apports hydriques sont à moduler selon le poids du patient, l’importance de la perte hydro-sodée, l’état cardiaque et l’évolution sous traitement ;
	Les apports hydriques oraux sont possibles en l’absence de contre-indications (vomissements, troubles de la conscience) ; il faut les quantifier et en tenir compte dans les apports hydriques globaux ;
	Il n’y a pas d’indication à une alcalinisation de principe (sauf en cas d’hyperkaliémie menaçante à l’ECG) ; elle peut s’envisager si l’acidose métabolique reste < 7 plusieurs heures malgré un traitement bien conduit (bicarbonate 1,4 % 500 ml en 1 heure avec contrôle du pH 30 minutes après la fin de la perfusion) ; *il faut toujours s’assurer de l’absence d’une hypokaliémie*
	La pose d’une sonde urinaire à demeure doit s’envisager dans certaines circonstances telles que : patients âgés ou fragilisés, troubles de conscience, présence d’escarres, .

q TRAITEMENT DES FACTEURS DECLENCHANTS

q PREVENTION DE LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

	par HBPM
	fortement recommandée chez le sujet âgé

6 SURVEILLANCE ET HOSPITALISATION

Le médecin doit faire comprendre à l’équipe soignante
l’intérêt d’une surveillance rapprochée

q SURVEILLANCE

Clinique:

Pouls et TA, rythme respiratoire, conscience et diurèse

Toutes les heures

Glycémie capillaire

Toutes les 2 heures

Surveillance scopée souhaitable

Biologique:

Ionogramme sanguin et bandelette urinaire

H + 4, H + 8, H + 16 et H + 24

Gazométrie artérielle

H + 4

puis selon la gravité initiale et l’évolution :
H + 8, H + 16 et H + 24

H0 est l’heure du début de la prise en charge du patient

q HOSPITALISATION

En réanimation, après accord du réanimateur, si :

■ état de choc persistant malgré remplissage
■ détresse respiratoire aiguë
■ troubles importants de la conscience
■ anurie

	En *U.H.C.D.* : pendant quelques heures afin de juger de l’évolution
	En service de *diabétologie* :

durant les jours de la semaine, prendre contact avec le secrétariat au poste 31 26

7 REFERENCES

1- « Hyperglycémie au service d’urgences » - SFUM - Protocole n° X.A.1 / 1997
2- « Quelles perfusions prescrire à un sujet présentant une acido-cétose diabétique » - P.L. Blanc - JEUR ; 2001 ; 14 : 181-185
3- « Acidocétose chez le diabétique » - Urgences médicales - 2è édition - Axel Ellrodt - Editions Estem
4- Selam J.L. – Cétoacidose diabétique – EMC (Elsevier, Paris), Endocrinologie Nutrition ; 10-366-H-10 ; 1997, 6 p.

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