Unité d' Hospitalisation de Courte Durée du Centre Hospitalier de la Région d'Annecy

Protocole n° IV.D.1/1997 (B. Bedock)

Données anamnestiques

ECG comparatif avant tachycardie

Les données particulièrement " payantes " sont le rythme (sinusal ou arythmie complète), l’existence d’un bloc de branche, d’un trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire), d’un syndrome de préexcitation, d’un allongement de l’espace QT, de signes d’insuffisance coronarienne, d’extrasystoles fréquentes notamment ventriculaires. La notion d’un trouble rythmique étiqueté dans les antécédents est particulièrement précieuse (le trouble du rythme actuel est souvent le même)..

Traitements chroniques

Digitaliques++, diurétiques (dyskaliémie), autres antiarythmiques, théo-phylline (sans oublier les sprays vasoconstricteurs et les bêtamimétiques). Certains de ces traitements peuvent donner sur l’ECG des signes d’impré-gnation et/ou de surdosage (penser notamment aux antiarythmiques de classe Ia (quinidiniques) et Ic (Rythmol ® , Cipralan ® , Flécaïne ® ), dont les signes d’imprégnation compliquent sérieusement l’interprétation des don-nées ECG. En cas de traitement chronique par digitaliques ou théophylline, un dosage doit être systématiquement réalisé et l’utilisation de digitaliques injectables est contre-indiquée en attendant les résultats du dosage (sauf peut-être en cas de faibles posologies et de fonction rénale normale).

Antécédents cardiaques

Antécédents cardiaques (et notamment notion d’insuffisance ventriculaire gauche latente ou patente et de réserve coronarienne limitée).

Le contexte clinique

Dans de nombreux cas, la tachycardie ne constitue qu’un symptôme dans des circonstances pathologiques (extracardiaques ou cardiaques), voire physiologiques diverses. Le tableau I regroupe, de façon simplifiée, les causes extracardiaques de troubles rythmiques supraventriculaires. Une place particulière doit être faite aux troubles ioniques (dyskaliémies et dyscalcémies), en particulier en cas de traitement diurétique. L’hypokaliémie et l’hypocalcémie peuvent être suspectées devant un QT long (l’espace QT est mesuré du début de QRS à la fin de l’onde T (ou de l’onde U) et doit être comparé au QT théorique). La seule correction d’une dyskaliémie ou d’une dyscalcémie peut aboutir à la correction du trouble rythmique. En revanche, l’utilisation d’antiarythmiques peut aboutir à une aggravation des troubles rythmiques. En pratique, la kaliémie doit être demandée de façon large et le " ionogramme " gagne à comporter la calcémie.
Le même raisonnement est à appliquer aux troubles de l’hématose et particulièrement aux hypoxémies. Essayons de nous épargner le ridicule (et le danger pour le malade) de traiter par des antiarythmiques des patients très hypoxiques !

Le retentissement de la tachycardie

En cas d’arrêt circulatoire, ou de choc cardiogénique manifeste, un choc électrique externe doit être réalisé en urgence (cf. protocole arrêt circulatoire). Le trouble rythmique en cause est une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire rapide, des torsades de pointes (ayant dégénéré en FV) ou exceptionnellement une tachycardie jonctionnelle très rapide (sur préexcitation).

Dans les autres cas, des signes patents d’insuffisance ventriculaire gauche ou d’insuffisance coronarienne aiguë (tachycardie anginogène reproduisant une épreuve d’effort) doivent être recherchés et incitent à un traitement rapide. La fréquence cardiaque en elle-même n’est pas un critère pronostique absolu, ni la tension artérielle en l’absence de signes d’hypoperfusion périphérique (fréquence des chutes tensionnelles bien tolérées dans les accès de Bouveret). Au terme de cette évaluation de la tolérance du trouble rythmique, un choix doit être fait entre trois attitudes :
- très mauvaise tolérance : CEE immédiat précédé d’un coup de poing sternal qui réalise une extrasystole mécanique (et ne doit donc pas être donné sans un défibrillateur à proximité) ;
- mauvaise tolérance : traitement rapide ;
- bonne tolérance : pas de traitement immédiat, poursuivre la démarche diagnostique.

Diagnostic de la tachycardie

Les questions à se poser sont :
- La tachycardie est-elle régulière ou irrégulière ? (Il faut réaliser un tracé long et parfois superposer une feuille de papier sur les pointes des QRS et faire glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé.)
- Les complexes QRS sont-ils fins ou élargis (> 120 millisecondes) ?
- Quelle est la forme, la fréquence et le couplage des auriculogrammes par rapport aux ventriculogrammes ? (Les meilleures dérivations périphé-riques sont V1 pour visualiser l’activité auriculaire et D2 D3 VF pour déterminer son origine.)

Tachycardies régulières à complexes fins

Tachycardie sinusale

Le plus souvent aisément reconnue sur la présence d’ondes P de morphologie normale et en nombre égal aux complexes QRS. Une onde P négative en VR est très rare en dehors d’une tachycardie sinusale. Il ne s’agit pas d’un trouble rythmique mais d’un symptôme à intégrer dans une démarche diagnostique. Il n’y a jamais d’indication à un traitement antiarythmique.

Tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret)

Le rythme ventriculaire est classiquement autour de 180 cycles/min (parfois plus lent en cas de traitement antiarythmique au long cours, parfois beaucoup plus rapide). Le diagnostic est le plus souvent facile (sujet jeune, absence de cardiopa-thie sous-jacente, crises similaires dans les antécédents, début brutal). Des manœuvres vagales doivent être tentées. Ils comportent des petits moyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’eau froide en apnée... La compression des globes oculaires est déconseillée chez l’adulte (elle doit être douloureuse et prolongée pour être évaluée). Le massage sinocarotidien doit être essayé (en l’absence de souffle carotidien du côté massé et d’antécédent d’AVC du côté controlatéral).
En cas d’échec, l’antiarythmique de choix est la Striadyne ® , injectée en IV rapide, sous contrôle scopique ou mieux en enregistrement ECG continu lent. Le patient doit être averti des effets secondaires (sensation de flush, pause cardiaque parfois ressentie). La striadyne est contre-indiquée chez les asthmatiques et les BPCO. Elle peut alors être remplacée par le Tildiem ® injectable. Il ne faut pas oublier de réaliser un ECG complet après réduction.

Tachycardies atriales (flutter ou tachysystolie auriculaire)

La distinction entre les deux troubles rythmiques est souvent difficile. Dans la tachysystolie, les auriculogrammes sont séparés par un retour à la ligne isoélectrique ; dans les flutters, les auriculogrammes ont un aspect typique en " dents de scie " sans retour à la ligne isoélectrique (en D2 D3 VF, pas toujours en V1). La distinction, souvent difficile sur l’ECG standard, n’est pas très importante en urgence.
Le traitement médicamenteux repose sur les digitaliques, ou en cas de contre-indication sur les calcium-bloquants ou la Cordarone ® . Un traitement per os en semi-urgence peut être débuté : " repas " de Cordarone ® (1 comprimé par 10 kg et par jour, sous surveillance scopée).

Tachycardies atriales multifocales

Elles sont définies par la présence dans la même dérivation de trois aspects d’auriculogrammes différents (au moins) avec retour à la ligne isoélectrique. Il s’agit d’un trouble du rythme à connaître en raison d’étiologies souvent extracardiaques (cf. Tabl. I).

Tachycardie irrégulière à complexes fins

Il ne peut guère s’agir que d’une tachyarythmie sur Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire (AC/FA) permanente ou paroxystique. C’est le trouble rythmique le plus fréquent aux Urgences. Il faut se souvenir qu’une proportion importante de la population est en AC/FA permanente et que la réduction à tout prix en urgence d’une AC/FA ancienne est le plus souvent inutile, voire dangereuse. Une tachyarythmie, sur une AC/FA ancienne, peut ne représenter que l’équivalent d’une tachycardie sinusale sur rythme sinusal chronique. Le traitement médicamenteux, quand il est nécessaire, est identique à celui des tachycardies atriales.
La réduction spontanée du trouble rythmique est assez fréquente (c’est en règle le cas du holiday heart : AC/FA de l’intoxication éthylique aiguë). Dans de rares cas, une tachycardie irrégulière à complexes fins peut correspondre à une tachycardie atriale à conduction variable (dont le traitement est d’ailleurs le même que celui de la tachyarythmie).
Il faut garder à l’esprit pour toute tachycardie supraventriculaire du sujet âgé de plus de 70 ans, la possibilité d’une dysfonction sinusale (et donc d’une possible maladie rythmique de l’oreillette), notamment quand on a la notion d’épisodes de bradycardie dans les antécédents.

Tachycardie à complexes larges

C’est le cas le plus difficile. Il peut s’agir soit d’un trouble rythmique supraventriculaire avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou préexcitation, soit d’une tachycardie ventriculaire. La distinction entre les deux est importante et le traitement doit en tenir compte.
En raison de l’aggravation possible d’une TV par les antiarythmiques efficaces à l’étage supraventriculaire, il est prudent de considérer le trouble du rythme comme une TV jusqu’à preuve du contraire.

Les arguments en faveur d’une TV sont :

- la dissociation auriculoventriculaire (ondes P moins nombreuses que les complexes QRS, sur le tracé standard ou sur une dérivation oesophagienne) ;
- la présence de complexes fins ou peu élargis (capture ou fusion) ;
- la constatation d’ESV de même morphologie que les complexes QRS actuels sur des tracés anciens ;
- les QRS très larges et d’axe hyperdroit (sauf quand traitement chronique par antiarythmiques de classe Ic) ;
- l’existence d’une coronopathie.

Les arguments (forts) en faveur d’une tachycardie supraventriculaire sont :

- l’existence d’un bloc de branche reproduisant les QRS actuels sur un tracé ancien ;
- l’existence d’une tachycardie franchement irrégulière (les TV irrégulières sont très rares).

En cas de doute diagnostique, et de trouble du rythme assez bien toléré, une hospitalisation d’urgence en Soins Intensifs Cardiologiques pour exploration et éventuellement traitement endocavitaire peut être la meilleure solution.

L’arsenal thérapeutique d’urgence (Tabl. II)
On peut résoudre la très grande majorité des cas avec un arsenal thérapeutique réduit :
- Striadyne ® ,
- Digoxine ® ,
- Cordarone ® ,
- Tildiem ® ,
- xylocaïne.

On peut y adjoindre pour des pathologies très rares le magnésium (torsades de pointes).

Remarques

- Les produits non cités sont inutiles et/ou d’utilisation plus risquée aux Urgences (c’est le cas des produits de la classe Ia (effet proarythmogène marqué) et de la classe Ic (effet inotrope négatif marqué).

- La Cordarone ® injectable : à condition d’une perfusion lente, son effet inotrope négatif est modéré (ce qui n’est pas le cas d’une IV " flash " qui est interdite). La Cordarone ® injectable doit être évitée en cas d’état de choc. Sa veinotoxicité (indiscutable) est réduite pour une dose unique. Les risques thyroïdien et pulmonaire sont négligeables pour une injection unique. En revanche, la réalisation d’un bilan thyroïdien avant un traitement per os ou injectable doit être systématique et le risque d’allongement de QT doit être connu. Enfin, en raison de sa demi-vie longue, le produit peut gêner l’interprétation d’une exploration endocavitaire.

Au total, il ne faut ni s’interdire l’utilisation de ce produit efficace aux étages supraventriculaire et ventriculaire, ni en faire une panacée.
- Le traitement anticoagulant n’est pas une urgence extrême et doit être adapté au trouble rythmique et au contexte.